행정사법 제11조 제1항, 행정사법시행령 제17조, 행정사법시행규칙 제8조 제2항 별지 제7호 서식
    제000호
                  사     실     확     인         증     명     서
1. 신청인 :
  가. 성명 :
  나. 주민등록번호 :
  다. 주소 :
2. 사실확인내용 :
3. 용 도 :  
  위 사실확인내용은          년     월    일  신청인  000의 위촉에 의하여  .      .      .부터      .     .      .까지 본인이 처리하였으며, 이에 대한 사실이 틀림없음을 증명합니다.
                       년     월      일
      0 0 0  행정사                   (인)